Quiero ser amigo de ANIQUEM, aportando...

SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Por medio del presente:           Yo,   Con DNI Nº:   Teléfono:   E-mail:   Autorizo a cargar en mi tarjeta de crédito o d ébito VISA (*) Número   Con fecha de vencimiento (MM/AA)   El monto de S/.   Este aporte será:   Mensual Bimestral Trimestral Unica Vez                 ---------------------------------------------------------- Firma

(*) Valido para todas las tarjetas de crédito Visa y solo para las tarjetas de debito Visa del Banco de Crédito BCP, BBVA Banco Continental, Interbank, Banco de la Nación y Citibank Son aplicables a la presente solicitud las condiciones de servicios aquí detalladas. Siendo ANIQUEM el establecimiento al que se hace mención. Le agradeceriamos imprimir este formulario, firmarlo y enviarlo al FAX 461-9414 ó escanearlo al Email amigos@aniquem.org

Recuerde que cuando quiera cambiar el importe de la cuota o modificar sus Datos Personales, suspender temporalmente o cancelar su afiliación, debe hacerlo llamándonos al 461-9414 o escribiéndonos a amigos@aniquem.org